基本醫(yī)療保險參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表
| 索引號： | 12330700E97116086T-xxgk_30896-2018-100001 | 發(fā)布機構(gòu)： | 發(fā)文時間： | 2018-05-16 08:52 | |
| 文號： | 主題分類： | 政務(wù) | 登記號： |
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姓 名 |
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社會保障號碼（身份證號碼） |
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聯(lián)系電話 |
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疾病診斷 |
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門診治療 建議 |
醫(yī)師簽名： 年 月 日 |
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定點醫(yī)療機構(gòu)意見 |
（蓋章） 年 月 日 |
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備案就診醫(yī)院（根據(jù)參保地政策選填） |
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備注：可點擊下方2018.5.9規(guī)定病種備案表下載此表
